28蠊噬．1媲曼曼靶盟走曼．三毫皇点。蚴，。电视胸腔镜手术的临床应用(附55例报告)姜海明王得坤凌飞海粱毅郑俊猛吴颖猛李健英广东省中山市人民医院心胸外科(528403)捕要目的探讨电视胸腔镜手术在胸部临床应用。方法拖行55倒，其中包括自发性血气胸32例，外伤性血气胸9倒，肺良性肿瘤7例，纵隔良性瘸3游戏先锋侧，肺癌2倒，责门失弛症2例。
结果54例经完成，例中转开胸手术，无手术兄亡。随访2个月至3年，血气胸纵隔和肺良一眭肿藉厦1倒肺癌(。)均无复发，责门失弛缓症者，饮食正常，例肺癌并肺门转移者，手术后1．5年死亡。结论具有比传统开胸手术多许多优点，些过去只能剖胸完成手术．逐渐被代替。关簟词电脑胸腔镜手术胸部疾病电视胸腔镜手术是进行胸部疾病诊断和治疗的一种较新的技术。1997年4月．2000年8月我们共开展55例，现总结报告如下。资料与方法1．1一般资料本组55例中，男38例，女17例，年龄10～70岁，平均38岁。其中白发性气胸32例，外伤性血气胸9例，肺良性肿瘤7例，纵隔良性肿瘤3例．肺癌2例．贲门失弛缓症2例。1．2术前检查和准备同常规胸部手术，术前行胸片、或检查，贲门失弛缓症者行食管吞钡检查，并于术前置人纤维胃镜。1．3麻醉和手术方法采用静吸复合麻醉，双腔气管插管，体位摆设同传统开胸手术相同(除双例肺大疱需一期手术完成者)，一旦胸腔镜无法手术时，可马上转为传统开胸手术，第一切在第6或7肋间腋中线，置胸腔镜，在胸腔镜监视下选择其他2个操作切，自发性气胸和外伤性血气胸于腋中线第7肋间人胸腔镜，探查病变后，选择其他两个合适操作切进行手术。肺肿瘤和纵隔肿瘤及贲门失弛缓病于腋中线第6或第7肋间人胸腔镜，于病灶附近做一约8小切，使常规器械与内镜器械相互配合使用，完成手术。2结果54例经完成，例中转开胸手术，无手术死亡。手术时间30—150分钟，平均80分钟；住院时间3～13天，平均6天；带胸管1．6天，平均2天。例多发性肺大疱术后漏气，带胸管6天，1例外伤性血胸术中止血不彻底，第2天再次行手术止血。
随访2个月至3年，血气胸、纵隔和肺良性肿瘤及例肺癌(。)均无复发，贲门失弛缓症者饮食正常，1例肺癌并肺门转移者，于术后1．5年死亡。3讨论3．适应证是兴起于90年代初的一种全新手术方法，它具有创伤小、痛苦轻，恢复快和对美容影响小的优点。随着内镜器械改进和操作技术熟练，手术适应证不断扩大，某些过去只能剖胸完成手术逐渐被所代替，手术的数量和种类在增加-11“。目前多数学者认为有以下适应证：①胸膜疾病如胸腔积液、胸膜结节性病变、脓胸最新传奇等；②食管病变：如食管平滑肌瘤，贲失弛缓症．早期食管癌等；③纵隔肿瘤：如胸腺瘤、畸胎瘤，神经纤维瘤等；④胸部外伤：如进行性血气胸，膈肌破裂等；⑤心血管病变：心动脉导管未闭，心包积液等。
胸部恶性肿瘤我们只选择早期或心肺功能不能承受传统开胸手术病人，且应着眼于肿瘤根治程度4—庀，．山—·山唧珈，1990．81(3)：772—7795‰．，血啪-．1998．32(1)216—2246．．，一哪101耐耶，1995．147(5)：1278—1288'．．玎砒．盯，-腊血缸．1Ⅱ帅，1992，77(4)：543—549(2001．¨28收穑2001—06-25修回)郝为编发1(斟)2001年摹36．摹10囊(605)和生存效果。奉组中有例周围型肺癌(。
)，心肺功能难以承受肺叶切除。而选择行肺楔形切除，另1例肺癌术中见有肺门淋巴结转移，而中转传统开胸手术。3．2切1：7选择患者行手术，切设置关系到成败。在设计切3时应遵守以下原则¨：①第一切不宜过低，以免损伤腹腔内脏器。②各切位置不可太近，以免器械互相碰撞。③内窥镜切与器械切要能平行操作。
④三个切呈三角形排列，与病灶呈倒三角形。通常第一切选择腋中线第6或第7肋问(手术结束后利用此切置胸管)，由此切经套管置人胸腔镜，在监视器下选择其它2个操作切。
3．3小切应用有时需要扩大某一器械操作切(5—8)，称为胸腔镜小切。这种胸腔镜小切主要用于巨大肺大疱、肺叶切除、较大纵隔和肺肿瘤等手术，能使常规手术器械和内镜器械相互配合使用，同时也便于标本从切取出。
辅加小切的手术，接近手术创伤，同样具备有优点，并可以减少手术材料消耗．降低费用，更适合于国情，也是胸部微创外科的一个发展趋势4一。本组中有3例巨型肺大疱，2例多发性肺大疱，3例肺良性肿瘤，3例纵隔肿瘤应用辅加小切完成手术。3．4血气胸、肺太疱处理气胸引流2周以上，仍有持续漏气，肺不能复张者，应及早行胸腔镜检查和处理。否则气胸时间长，肺不能复张，肺纤维化，即使再手术亦无法解决问题。本组中自发性气胸均是肺大疱破裂，且多发于肺尖，易粘连。
在分离胸顶粘连带时，要注意含血管束带处理，如胸腔镜下分离止血困难，可考虑将粘连下方先打通，通完成切卦“。肺大疱基底小于者，可采用简易打结器结扎．基底宽且较深肺大疱，用切除较好。
本组中有2例双侧自发性气胸者，我们予以一期完成。采用仰卧位先处理病变严重一侧，术者垫高30。
，热血传奇装备因另一侧手术不需要改变体位及再消毒，缩短了手术时间。对多发性肺大疱术中常规行胸膜固定术，我们采用纱块机械磨擦，使之充血和变粗糙，然后在脏壁两层胸膜表面均匀喷涂50％葡萄糖，使之粘连。效果良好。对外伤性血气胸，且有进行性者，应及早行，本组中有5例肋闻动脉出血，4例肺表面裂伤出血。术中应仔细探查病变和、．、宣传。．一。．，。．、，。、一。
，．翌．。．彻底止血，本组中有1例因止血不彻底，第2天再次行眄止血。3．5肺实质内病灶定位对孤立性肺肿块，既可明确诊断，又能同时手术切除。对于肺组织表面肿块，易于发现和切除。对于肺实质内肿块．可采用食指伸人胸腔，根据术前检查来寻找，或用卵圆钳反复钳夹肺寻找病变，本组中有2例肺实质内小结节，利用上述方法，顺利寻及病变。3．6食管、贲门肌层切开术目前临床上治疗贲门失弛缓症较为公认方法是手术，但手术存在创伤、出血、肺感染等并发症。使用行食管、贲门肌层切开术，可使病人在小创伤下获得手术较好效果。
术前应置入纤维胃镜，这样町以有利于贲门定位，肌层切开彻底，又可预网民可以推荐的防粘膜损伤．切开肌层范围直接影响预后，我们参考等60所报道方法，即食管侧切开5，胃侧切开．5～1．0，粘膜剥离至食管周径的40％，本组中贲门失弛缓症采用上述切开方法，术后患者饮食正常。为避免术中未发现的粘膜破损造成脓胸，拔胸管前常规服美蓝。3．7并发症防治①术前应全面评估患者，掌握好手术适应证。②术者要有熟练的剖啕手术技术。
③术前，应先准备好开胸手术准备。④术中应多与麻醉师沟通，患者一旦无法耐受单肺通气．要暂停手术，让患者血气改善后再继续手术。⑤在置人套管针时要先用手指人胸内探在，本组中有例因胸粘连，在置套管针时未用手指探查，而伤及肺组织。
4参考文献1．—．1珊，1．～舵“”-1993·51039一¨2．．．1．0一Ⅱ州踟“1994，108834—8403何建行，杨文有徽创伤胸心外科手术学广州：广东科出版衬，200014—154胡"眦．1995．1：155王位，陈鸿义技术，刘桐林，等．胸腔镜术中常用处理技术中华胸心血管外科杂志，1996．12：9—106．．．。110解08,：1小[0们，1992，216：291·299(2001-03—26收稿2001．04-28惨回)范存斌编发]电视胸腔镜手术的临床应用(附55例报告)作者：姜海明，王得坤，凌飞海，梁毅，郑俊猛，吴颖猛，李健英作者单位：广东省中山市人民医院心胸外科528403刊名：中国医刊英文刊名：年，卷(期)：2001,36(10)参考文献(6条)1.;;:[外文期刊]19922.王俊;陈鸿义;刘桐林胸腔镜术中常用处理技术19963.19954.何建行;杨文有微创伤胸心外科手术学20005.;;-19946.;;-1993。
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